人間ドック・健診 Medical Checkup

人間ドック・健診お申込みMail form

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申込み内容を確認させていただき、詳細をメールまたはお電話にてご連絡いたします。
通常2営業日内にお返事致しておりますが、万一お返事が無い場合は、何らかの理由によりメールの不達などが考えられますので、お手数ではございますが、お電話にてお問合せ下さいますようお願い致します。

予約専用ダイヤル 043-481-8140

受付:月~金曜日(祝日を除く)9:00-16:00

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希望の健診コース

ご希望日

第一希望
第二希望

※健診は、ご予約の空き状況により前日でのご予約も可能です。

※人間ドックは、事前にご送付させていただく書類がございますので、最低でもご希望日の3週間前までにご予約をお願い致します。

企業名

企業ご担当者

氏名(受診者)

フリガナ

性別

生年月日

電話番号

- -

e-mail

郵便番号

-

住所

保険証の種類

資格

ご不明な点・ご質問

個人情報保護方針

当院は、個人の権利・利益を保護するため、個人情報を適切に管理することを社会的責務と考えます。
個人情報保護に関する方針を下記のとおり定め、職員及び関係者に周知徹底を図り、これまで以上に個人情報の保護に努めます。

1.個人情報の収集・利用・提供

個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用及び提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。

2.個人情報の安全対策

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えいなどに対する万全の予防措置を講じます。
万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。

3.個人情報の確認・訂正・利用停止

患者様からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査のうえ適切に対応します。

4.個人情報に関する法令・規範の遵守

個人情報に関する法令・規範を遵守します。

5.教育及び継続的改善

個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し改善します。

6.診療情報の提供・開示

診療情報の提供・開示に関しては、別に定めてます。

お問い合わせ窓口

個人情報に関するお問い合わせは、以下の窓口をご利用ください。

医療法人社団 千葉光徳会 千葉しすい病院
事務部 医事課 TEL:043-481-8111